Thirlwall Inquiry sagt, dass frühere Aktionen bei Countess of Chester zehn Babys schützen könnten

Untersuchung identifiziert vermeidbare Fehler

Die Thirlwall Inquiry hat ergeben, dass die frühere Intervention im Krankenhaus der Gemeinde von Chester zehn später in den Strafverfahren gegen die ehemalige Neonatalschütze Lucy Letby eingeschlossen oder geschützt haben könnte. In seinem letzten Bericht heißt es, dass zwei Neugeborene Zwillinge nicht gestorben sein würden und fünf weitere Kinder nicht beschädigt werden würden, wenn Manager Letby früher von klinischen Aufgaben entfernt hätten.

Ein drittes Baby könnte überlebt haben, und zwei weitere Zusammenbruchs könnten verhindert worden sein, wenn ein früheres Insulinvergiftungs-Episode erkannt und untersucht wurde, fand die Untersuchung. Diese Schlussfolgerungen beziehen sich auf die Reaktion und Sicherungssysteme des Krankenhauses. Sie stellen keine neue Strafverfolgung für Letby dar, die ihre Unschuld bewahrt, während ihre Verurteilungen durch einen separaten Prüfungsprozess unterzogen werden.

Die Warnungen wurden wiederholt abgeschaltet

Der 822-Seite-Bericht beschreibt einen langfristigen institutionellen Scheitern, in dem Senior Nurses, Executive, Sicherheitspersonal und externe Aufsicht beteiligt sind. Die Bedenken der Berater wurden als interpersonaler Konflikt abgelehnt oder behandelt, während das Risikoabteil des Krankenhauses bis Ende Juni 2016 nicht substanziell beteiligt wurde. Eltern wurden nicht klar über das Pattern der Todesfälle und Kollapses, die sich innerhalb der Einheit entwickeln, berichtet.

Die Untersuchung ergab auch, dass die Chancen, die Polizei zu beteiligen, verloren wurden. Führungskräfte konzentrieren sich auf Reputations- und Personaluntersuchungen anstatt sofort die Möglichkeit zu testen, dass absichtliche Schäden aufgetreten waren. Fast 400 Zeugen haben zur Untersuchung beigetragen, wodurch es erlaubt ist, zu rekonstruieren, wie die Warnungen durch das Krankenhaus vertrieben wurden und warum entscheidende Maßnahmen wiederholt nicht gefolgt wurden.

Ein nationales Sicherheitstest

Zu den nachfolgendsten Vorschlägen des Berichts gehört die kontinuierliche 24-Stunden-Videoüberwachung jedes Kottes in Neonatals. Es fordert auch nach stärkeren Inspektions- und Rechenschaftspflichtigkeitsmaßnahmen, einschließlich effektiverer Überwachung durch die Pflegequalitätskommission. Die Umsetzung dieser Maßnahmen würde Entscheidungen über die Privatsphäre, die Datenspeicherung, die Personalisierung und die Überprüfung der Aufzeichnungen erfordern, wenn Kliniker oder Familien Sorgen aufheben.

Letby dient 15 Vollzeitfängnisbedingungen nach Verurteilungen für sieben Mord und sieben versuchte Mord. Die Strafsachenüberprüfungskommission prüft im Namen der Strafsache eingereichten Materialien separat. Die politische Frage ist daher breiter als die Sicherheit dieser Verurteilungen: Ministere und NHS-Führer müssen zeigen, wie die Regierungslehrungen der Untersuchung die Eskalationsverfahren über Neonatalschutz verändern werden.