OddsFrontThirlwall Inquiry dice que la acción anterior en la conde de Chester podría haber protegido a diez bebés
El informe final de la investigación muestra que los líderes del hospital no actuaron decisivamente sobre las advertencias sobre Lucy Letby y recomienda un vídeo continuo de la parte lateral y una vigilancia neonatal más fuerte.
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Investigación identifica fracasos prevenibles
La investigación de Thirlwall ha concluido que la intervención anterior en el Hospital de la Conde de Chester podría haber salvado o protegido a diez bebés más tarde incluidos en el caso penal contra la ex enfermera neonatal Lucy Letby. Su informe final dice que dos gemelos recién nacidos no habrían muerto y cinco otros niños no habríamos sido dañados si los gerentes habrían eliminado a Letby de las tareas clínicas antes.
Un tercer bebé podría haber sobrevivido, y dos colapso adicionales podrían haber sido evitados, si un episodio anterior de intoxicación por insulina había sido detectado y investigado, la investigación encontró. Estas conclusiones se refieren a los sistemas de respuesta y salvaguarda del hospital. No constituyen un nuevo juicio penal sobre Letby, que mantiene su inocencia mientras que sus condenas están sometidas a un proceso de revisión separado.
Las advertencias han sido repetidamente descontadas
El informe de 822 páginas describe un prolongado fracaso institucional que involucra enfermeras superiores, ejecutivos, personal de seguridad y supervisión externa. Las preocupaciones de los consultores fueron rechazadas o tratadas como conflicto interpersonal, mientras que el departamento de riesgos del hospital no se convirtió sustancialmente involucrado hasta finales de junio de 2016. Los padres no se dieron un informe claro del patrón de muertes y colapso que se desarrollan dentro de la unidad.
La investigación también encontró que las oportunidades para involucrar a la policía se perdieron. Los ejecutivos se centraron en las consideraciones de reputación y personal en lugar de probar inmediatamente la posibilidad de que ocurriera un daño deliberado. Cerca de 400 testigos contribuyeron a la investigación, lo que le permitió reconstruir cómo los alertas se moveron a través del hospital y por qué las acciones decisivas repetidamente no pudieron seguirse.
Una prueba de seguridad nacional
Entre las propuestas más consecutivas del informe se encuentra el seguimiento continuo de vídeo de 24 horas de cada cota en las unidades neonatal. También exige un mayor nivel de inspección y de responsabilidad, incluido una vigilancia más efectiva por parte de la Comisión de Calidad de la Cuidados. La implementación de estas medidas requeriría decisiones sobre la privacidad, la retención de datos, el empleo y la forma en que los registros deben ser revisados cuando los clínicos o las familias se planteen preocupaciones.
Letby está sirviendo 15 cárceles de toda la vida tras condenas por siete asesinatos y siete intentos de asesinato. La Comisión de Revisión de Casos Criminales está examinando separadamente el material presentado en su nombre. Por lo tanto, la cuestión política inmediata es más amplia que la seguridad de esas convicciones: los ministros y los líderes de la NHS deben mostrar cómo las lecciones de gobernanza de la investigación cambiarán los procedimientos de escalada a través de la atención neonatal.