Thirlwall Inquiry dit que les actions antérieures à Countess of Chester pourraient avoir protégé dix bébés

L'enquête identifie les échecs préventifs

L'enquête Thirlwall a conclu que l'intervention antérieure à l'hôpital de la commune de Chester pourrait avoir sauvé ou protégé dix bébés plus tard inclus dans la procédure pénale contre l'ancienne infirmière néonatale Lucy Letby. Le rapport final indique que deux nouveau-nés de jumeaux n'auraient pas été tués et que cinq autres enfants n'auront pas été blessés si les gestionnaires avaient retiré Letby des tâches cliniques plus tôt.

Un troisième bébé pourrait avoir survécu, et deux collapses supplémentaires auraient pu être prévenues, si un précédent épisode d'insuline-poisonné avait été détecté et enquêté, l'enquête a trouvé. Ces conclusions concernent les systèmes de réponse et de sauvegarde de l'hôpital. Ils ne constituent pas un nouveau jugement pénal sur Letby, qui maintient son innocence tandis que ses condamnations sont soumises à un procès séparé.

Les alertes ont été répétées

Le rapport de 822 pages décrit un échec institutionnel prolongé impliquant des infirmières supérieures, des directeurs, du personnel de sécurité et de la surveillance extérieure. Les préoccupations des consultants ont été rejetées ou traitées comme un conflit interpersonnel, tandis que le département de risque de l'hôpital n'a pas été substantiellement impliqué jusqu'à la fin du mois de juin 2016. Les parents n'ont pas été donnés un rapport clair sur le modèle de décès et de collapses qui se développent à l'intérieur de l'unité.

L'enquête a également constaté que les possibilités d'inclusion de la police ont été perdues. Les dirigeants se sont concentrés sur les considérations de la réputation et du personnel au lieu d'essayer immédiatement la possibilité que des dommages intentionnels se produisent. Près de 400 témoins ont contribué à l'enquête, ce qui lui a permis de reconstruire comment les alertes se sont déplacées à travers l'hôpital et pourquoi des actions décisives ont été répétées et n'ont pas suivi.

Un test de sauvegarde national

Parmi les propositions les plus consécutives du rapport, il y a une surveillance vidéo continue de 24 heures de chaque cot dans les unités néonatales. Il exige également des arrangements d’inspection et de responsabilité plus forts, y compris une surveillance plus efficace par la Commission de qualité des soins. La mise en œuvre de ces mesures nécessiterait des décisions sur la vie privée, la conservation des données, le personnel et la manière dont les enregistrements devraient être révisés lorsque les cliniques ou les familles soulèvent des préoccupations.

Letby a été condamné à 15 prisons à vie après sept meurtres et sept tentatives de meurtres. La commission d’examen des affaires pénales examine séparément le matériel soumis au nom de celle-ci. La question politique immédiate est donc plus large que la sécurité de ces convictions: les ministres et les dirigeants de l'NHS doivent montrer comment les leçons de gouvernance de l'enquête changent les procédures d'escalade sur les soins néonatales.