Thirlwall Inquiry는 Chester Countess의 이전 행동이 10 명의 아기를 보호 할 수 있다고 말합니다.

예방할 수 있는 실패를 발견한다.

Thirlwall Inquiry는 Chester 병원에 대한 이전 개입이 나중에 처형 사건에 포함 된 10 명의 아기를 구조하거나 보호 할 수 있다고 결론 내렸습니다. 최종 보고서에 따르면 2 명의 신생 쌍둥이가 죽지 않았을 것이며, 관리자가 Letby를 임상 임무에서 빨리 제거했다면 5 명의 다른 아이들이 상처를 입지 않았을 것입니다.

세 번째 아기가 살아남았을 수도 있고, 이전의 인슐린 독성 에피소드가 발견되고 조사되었을 때 두 개의 추가 붕괴가 예방되었을 수도 있습니다. 이러한 결론은 병원의 반응 및 보안 시스템에 관한 것입니다. 그들은 Letby에 대한 새로운 형사 판결을 형성하지 않습니다, 그녀의 유죄 판결은 별도의 검토 과정을 통과하는 동안 그녀의 무죄를 유지.

경고는 반복적으로 삭제되었습니다.

822 페이지의 보고서는 고위 간호사, 관리자, 보안 직원 및 외부 감독을 포함하는 장기간의 기관적 실패를 설명합니다. 컨설턴트의 걱정은 거부되거나 인격 갈등으로 취급되었지만, 병원의 위험 부서는 2016년 6월 말까지 상당히 관련이 없었습니다. 부모는 단위 내에서 발생하는 사망 및 붕괴 패턴에 대한 명확한 보고서를 제공하지 못했습니다.

또한 조사에 따르면 경찰에 참여할 기회가 잃어버렸다. 관리자들은 의도적 피해가 발생할 가능성을 즉시 테스트하는 대신 명성 및 인력 고려 사항에 집중했습니다. 약 400 명의 증인이 조사에 기여하여 경고가 병원을 통해 어떻게 움직였는지, 그리고 왜 결정적인 행동이 반복적으로 실패했는지 재구성 할 수있었습니다.

국가 보안 테스트

보고서의 가장 결과적인 제안 중 하나는 신생아 단위의 각 코트의 지속적인 24 시간 비디오 모니터링입니다. 또한 보살<unk> 품질 위원회에 의해 더 효과적인 감독을 포함하여 더 강력한 검사 및 책임 조치를 요구합니다. 이러한 조치의 구현은 개인 정보 보호, 데이터 보유, 직원 및 클리닉이나 가족이 우려를 제기 할 때 기록을 검토하는 방법에 관한 결정이 필요합니다.

레티비는 7건의 살인과 7건의 암살 시도 혐의로 15건의 평생 징역형을 선고하고 있다. 범죄 사례 검토위원회는 자신의 이름으로 제출된 자료를 별도로 검토하고 있습니다. 즉각적인 정책 문제는 따라서 이러한 판단의 안전보다 넓습니다 : 장관과 NHS 지도자들은 조사의 통치 수업이 신생아 간호에 걸쳐 확장 절차를 어떻게 바꿀 것인지 보여주어야합니다.