A investigação de Thirlwall diz que a ação anterior no Conde de Chester poderia ter protegido dez bebês

Investigação identifica falhas evitáveis

O inquérito de Thirlwall concluiu que a intervenção anterior no Hospital do Conde de Chester poderia ter salvado ou protegido dez bebês mais tarde incluídos no processo penal contra a ex-infermagem neonatal Lucy Letby. O relatório final diz que dois gêmeos recém-nascidos não teriam morrido e cinco outras crianças não teriam sido danificadas se os gerentes tivessem removido Letby de tarefas clínicas mais cedo.

Um terceiro bebê pode ter sobrevivido, e dois colapso adicionais podem ter sido evitados, se um episódio anterior de intoxicação pela insulina tivesse sido detectado e investigado, a investigação descobriu. Estas conclusões dizem respeito ao sistema de resposta e de salvaguarda do hospital. Eles não constituem um novo julgamento penal sobre Letby, que mantém sua inocência enquanto suas convicções estão sujeitas a um processo de revisão separado.

As alertas foram repetidamente descontadas

O relatório de 822 páginas descreve um prolongado fracasso institucional envolvendo enfermeiros, executivos, pessoal de segurança e supervisão externa. As preocupações dos consultores foram descartadas ou tratadas como conflito interpessoal, enquanto o departamento de risco do hospital não se tornou substancialmente envolvido até o final de junho de 2016. Os pais não foram dados um relatório claro do padrão de mortes e colapso que se desenvolvem dentro da unidade.

A investigação também descobriu que as oportunidades de envolver a polícia foram perdidas. Os executivos concentraram-se em considerações de reputação e pessoal em vez de testar imediatamente a possibilidade de danos deliberados ocorreram. Cerca de 400 testemunhas contribuíram para a investigação, permitindo que ela reconstrua como as alertas se mudaram através do hospital e por que ações decisivas repetidamente falharam de seguir.

Um teste de segurança nacional

Entre as propostas mais consequentes do relatório é a monitorização contínua de vídeo de 24 horas de cada cota em unidades neonatais. Também exige um reforço dos acordos de inspeção e responsabilidade, incluindo uma supervisão mais eficaz pela Comissão de Qualidade de Cuidados. A implementação dessas medidas exigiria decisões sobre privacidade, retenção de dados, pessoal e como os registros deveriam ser revisados quando os clínicos ou as famílias levantam preocupações.

Letby está a servir 15 prisións de vida inteira após condenações por sete assassinatos e sete tentativas de assassinatos. A Comissão de Revisão de Casos Criminais está examinando separadamente o material apresentado em seu nome. A questão política imediata é, portanto, mais ampla do que a segurança dessas convicções: os ministros e os líderes da NHS devem mostrar como as lições de governança da investigação vão mudar os procedimentos de escalada em todo o cuidado neonatal.