Расследование Тирлуолл: более ранние меры в больнице «Графиня Честерская» могли защитить десять младенцев

Исследование выясняет предотвратимые неудачи

Исследование Thirlwall пришло к выводу, что ранее вмешательство в госпиталь Графства Честера могло спасти или защитить десять детей, позже включенных в уголовное дело против бывшей новорожденной медсестры Люси Летби. В заключительном докладе говорится, что два новорожденных близнеца не умерли бы, а еще пять детей не пострадали бы, если бы руководители убрали Летби из клинических обязанностей раньше.

Третий ребенок мог выжить, и еще два срыва могли быть предотвращены, если бы ранее был обнаружен и расследовано инсулинозаточный эпизод. Эти выводы касаются систем реагирования и охраны больницы. Они не составляют нового уголовного решения о Летби, которая сохраняет ее невиновность, а ее обвинения подвергаются отдельному процессу рассмотрения.

Предупреждения неоднократно откладываются

В докладе на 822 страницах описывается длительная институциональная неудача, в которой участвуют старшие медсестры, руководители, персонал безопасности и внешний надзор. Заболевания консультантов были отвергнуты или рассматриваются как межличностный конфликт, в то время как отделение риска больницы не стало существенно вовлечено до конца июня 2016 года. Родители не получили четкого отчета о моделях смертей и сбоев, развивающихся внутри подразделения.

В ходе расследования также было выявлено, что возможности привлечения полиции были потеряны. Исполнители сосредоточились на репутационных и персональных рассуждениях, а не на немедленном тестировании вероятности умышленного вреда. Почти 400 свидетелей присоединились к расследованию, что позволило ему восстановить, как предупреждения перемещались через больницу и почему решительные действия неоднократно не выполнялись.

Национальный тест по охране

Одним из наиболее последствительных предложений доклада является непрерывный 24-часовой видеомониторинг каждого котла в новорожденных единицах. Она также требует более сильных договоренностей по инспекции и ответственности, в том числе более эффективного надзора Комиссией по качеству обслуживания. Применение этих мер требует принятия решений относительно конфиденциальности, хранения данных, персонала и того, как записи должны быть пересмотрены, когда клиники или семьи вызывают беспокойство.

Летби исполнит 15 сроков тюрьмы на всю жизнь по обвинению в семи убийствах и семи попытках убийств. Комитет по рассмотрению уголовных дел отдельно рассматривает материалы, представленные от его имени. Следовательно, непосредственный вопрос о политике шире, чем безопасность этих убеждений: министры и лидеры НХС должны показать, как уроки управления следствия будут менять процедуры эскалации по новорожденной помощи.