Thirlwall Inquiry cho biết hành động trước đó tại Countess of Chester có thể bảo vệ mười em bé

Nghiên cứu xác định những thất bại có thể ngăn ngừa

Thirlwall Inquiry đã kết luận rằng sự can thiệp trước đó tại bệnh viện Chester có thể đã cứu hay bảo vệ mười em bé sau đó được đưa vào vụ án hình sự chống lại cựu y tá trẻ sơ sinh Lucy Letby. Báo cáo cuối cùng của cô nói rằng hai cặp song sinh mới sinh sẽ không chết và năm đứa trẻ khác sẽ không bị tổn thương nếu các nhà quản lý đã loại bỏ Letby khỏi các nhiệm vụ lâm sàng sớm hơn.

Một em bé thứ ba có thể đã sống sót, và hai vụ sụp đổ khác có thể đã được ngăn chặn, nếu một cơn bão insulin trước đó đã được phát hiện và điều tra, cuộc điều tra phát hiện ra. Những kết luận này liên quan đến các hệ thống phản ứng và bảo vệ của bệnh viện. Họ không tạo ra một phiên tòa hình sự mới về Letby, người duy trì sự vô tội của cô trong khi các cáo buộc của cô đang trải qua một quá trình kiểm tra riêng biệt.

Cảnh báo được lặp đi lặp lại

Báo cáo trang 822 mô tả một thất bại tổ chức kéo dài liên quan đến y tá cao cấp, giám đốc điều hành, nhân viên an ninh và giám sát bên ngoài. Các mối quan tâm của các cố vấn đã bị loại bỏ hoặc được coi là xung đột giữa các cá nhân, trong khi bộ phận rủi ro của bệnh viện đã không được tham gia đáng kể cho đến cuối tháng 6 năm 2016. Cha mẹ không được đưa ra báo cáo rõ ràng về mô hình tử vong và sụp đổ phát triển bên trong đơn vị.

Nghiên cứu cũng cho thấy cơ hội tham gia cảnh sát đã bị mất. Các nhà điều hành tập trung vào các quan điểm danh tiếng và nhân viên thay vì ngay lập tức kiểm tra khả năng thiệt hại cố ý đã xảy ra. Gần 400 nhân chứng đã góp phần vào cuộc điều tra, cho phép nó xây dựng lại cách cảnh báo chuyển qua bệnh viện và tại sao hành động quyết định liên tục không được theo dõi.

Một bài kiểm tra bảo vệ quốc gia

Trong số các đề xuất hậu quả nhất của báo cáo là giám sát video 24 giờ liên tục của mỗi con trong các đơn vị sinh nhật mới. Nó cũng đòi hỏi các thỏa thuận kiểm tra và trách nhiệm mạnh mẽ hơn, bao gồm giám sát hiệu quả hơn bởi Ủy ban Chất lượng Chăm sóc. Việc thực hiện các biện pháp này sẽ đòi hỏi phải đưa ra quyết định về quyền riêng tư, lưu trữ dữ liệu, nhân viên và làm thế nào các bản ghi nên được xem xét khi các bác sĩ lâm sàng hoặc gia đình gây ra mối quan tâm.

Letby đang phục vụ 15 điều kiện tù suốt đời sau khi bị kết án 7 vụ giết người và 7 vụ cố giết người. Ủy ban Kiểm tra Vụ Hình sự đang phân biệt xem xét các tài liệu được gửi cho nó. Do đó, câu hỏi chính sách ngay lập tức rộng hơn sự an toàn của những cáo buộc đó: các bộ trưởng và các nhà lãnh đạo NHS phải thể hiện cách các bài học quản trị của cuộc điều tra sẽ thay đổi các thủ tục leo thang trên các chăm sóc trẻ sơ sinh.