Thirlwall调查称,切斯特伯爵的早期行动可能保护了10个婴儿

调查发现可预防的失败

Thirlwall调查发现,在切斯特市长医院的早期干预可能拯救或保护了10个后来涉及刑事案件的婴儿,前新生儿护士卢西·莱特比。 最终报告说,两名新生双胞胎不会死亡,如果管理人员早些时候从临床任务中删除Letby,其他五名儿童不会受伤。

第三个婴儿可能已经生存了,如果发现并调查了以前的胰岛素中毒事件,则可能有两次进一步的崩溃被预防。 这些结论涉及医院的反应和防护系统。 他们不构成关于Letby的新刑事判决,他保留了她的无辜,而她的判决正在进行单独审查。

警告被重复折扣

822页的报告描述了一个长期的机构失败,涉及高级护士,执行人员,安全人员和外部监督。 顾问们的担忧被拒绝或被视为人际冲突,而医院的风险部门直到2016年6月底才变得根本不参与。 父母没有给出一个明确的报告,关于死亡和崩溃的模式在单位内部发展。

调查还发现,参与警察的机会已经失去了。 管理人员专注于声誉和人事考虑,而不是立即测试故意损害的可能性。 大约有400名目击者参与了调查,使其能够重新构建警告如何通过医院移动,以及为什么决定性行动多次失败。

国家安全测试

报告最有影响力的建议之一是连续24小时视频监测新生儿单位的每个小组。 它还呼吁加强检查和责任安排,包括护理质量委员会更有效的监督。 这些措施的实施需要关于隐私、数据保留、员工化以及当诊所人员或家庭提出担忧时应如何审查记录的决定。

莱特比被判处15起终身监禁,因7起谋杀案和7起谋谋杀案而被判有罪。 刑事审查委员会正在单独审查其代表提交的资料。 因此,即时政策问题比这些判决的安全更广泛:部长和NHS领导人必须展示调查的治理教训如何改变新生儿护理的升级程序。